ASCO 2010 : Lymphome folliculaire en 1ère ligne, entretien par mabthera

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On l’attendait… Faut dire qu’on était tous au courant, puisque l’abstract avait été envoyé hors délai pour le congrès de l’ASH en décembre dernier. Les premiers résultats du protocole PRIMA pour Primary Rituximab and Maintenance sont présentés officiellement par le Pr G. Salles (Lyon) au congrès de l’ASCO 2010 à Chicago. Je n’y suis pas mais grâce à internet, on trouve les comptes rendus de tous les congrès aujourd’hui… 😀 [Abstract 8004] (mais pourquoi n’ont-ils pas présenté les résultats à l’EHA ? Qu’ont ces américains de plus que nous ? 🙂

On savait déjà que le rituximab était efficace en entretien chez les patients en rechute de lymphomes folliculaires, maintenant, on sait également que l’entretien l’est en première ligne après un première ligne associant Rituximab + Chimiothérapie classique. L’entretien par « R » diminue de 50% le risque de rechute dans cette étude de phase III sur 1217 patients présentant des lymphomes folliculaires non antérieurement traités ayant reçu une chimiothérapie associé au rituximab. L’entretien par rituximab (375 mg/m2/2 mois pendant 2 ans) a été randomisé contre une simple observation pour les patients en RP ou RC.

Le critère principal de l’étude était l’augmentation de 45% de la PFS qui a été atteint à la première analyse intermédiaire.

La PFS est donc augmentée (p<0.0001) de 50% avec à 2 ans seulement 18% de rechutes dans le bras entretien contre 34% dans le bras simple surveillance. Fait important, la durée avant la reprise d’un traitement est également plus importante dans le bras entretien. Cet entretien semble donc modifier la prise en charge des patients qui restent plus longtemps en réponse et surtout ont besoin d’un traitement plus tard. En revanche, la survie (mais on n’est qu’à 25 mois de médiane de suivi) est identique entre les deux bras.

En terme de toxicité, les infections étaient un peu plus fréquentes dans le bras entretien (37% vs 22%) mais peu graves (grade 2) et peu de patients faisaient des réactions lors de la perfusion de mabthera en entretien. La qualité de vie serait la même pour les deux bras.

Selon l’auteur, le bénéfice de l’entretien par rituximab serait supérieur en première ligne qu’en rechute. Nous allons probablement vers un nouveau standard de traitement en première ligne du lymphome folliculaire avec un traitement par immunothérapie (rituximab) associé à une chimiothérapie : COP/CHOP et dérivés, FC dont le gold standard reste à déterminer) suivi d’un entretien dès la première ligne par mabthera pendant deux ans.

Quelques questions restent en suspend et on peut espérer que cette belle étude nous donnera quelques réponses :

  1. quelle est la meilleure première ligne de chimiothérapie avec le rituximab pour le lymphome folliculaire ? COP, CHOP, miniCHOP, FC ? Chaque centre choisissait sa première ligne, espérons qu’on puisse en tirer quelques données comparatives. Aura-t-on enfin la réponse à la question de l’utilité des anthracyclines  ?
  2. Autre point intéressant qu’on espère voir aborder, c’est le devenir exact des patients selon la réponse avant entretien : quel bénéfice tirent les patients en réponse partielle de cet entretien par rapports aux patients en RC ?
  3. influence sur le risque de transformation ?
  4. Comment sera le profil des rechutes quant à leur sensibilité au rituximab ensuite et aux autres thérapeutiques ? Ne risque-t-on pas de voir apparaître des maladies plus résistantes aux lignes suivantes de traitement ?
  5. L’entretien en première ligne qu’un retraitement par rituximab en deuxième ligne ou + ?

Bref, une étude dont on a pas fini d’entendre parler (2 ans, 5 ans, 10 ans…).

Une autre étude (de l’EBMT : EBMT LYM1) montrait quant à elle que le rituximab était efficace et peu toxique chez des patients en rechute avec un entretien par ritux après autogreffe : PFS à 5 ans 59.4% vs 42% (p=0.01).

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