Diagnostic et présentation

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Résumé
  • syndrome lymphoprolifératif B avec prolifération médullaire de cellules lymphoplasmocytaires sécrétant une IgM
  • prédisposition familiale dans 20% des cas
  • Présentation clinique et biologique :
    • Homme (H/F = 1.5)
    • 65 ans
    • syndrome tumoral moins fréquent que dans les autres lymphomes de bas grade
    • cytopénies
    • complications liée à l’Ig : hyperviscosité, neuropathie, agglutinines froides, cryoglobulinémie, amylose
  • Diagnostic :
    • présence d’une IgM monoclonale (EPP + IF)
    • infiltration médullaire par de petits lymphocytes présentant une différenciation plasmacytoïde/plasmocytaire
    • phénotype B CD20+ (généralement CD5-)


Introduction^

La maladie de Waldenström est un syndrome lymphoprolifératif B résultant de l’accumulation, principalement au niveau de la moelle osseuse, de cellules clonales lymphoplasmocytaires sécrétant une Ig M. Cette entité fait partie des lymphomes lymphoplasmocytaires (LPL) dans la classification OMS : plus de 95 % des LPL sont des maladies de Waldenström (moins de 5 % sécrètent une autre Ig ou sont non sécrétant).

La maladie de Waldenström a été décrite initialement en 1944 par Jan Waldenström.

On retrouve une prédisposition familiale chez 20% des patients.

Présentation clinique^

  • Plus fréquent chez l’homme (Sex ratio = 1.5)
  • âge moyen au diagnostic : 65 ans
  • Splénomégalie et adénopathies plus rares que dans les autres lymphomes de bas grade (< 15%-30%)
  • Les manifestations cliniques sont liées à l’infiltration tumorale et/ou aux complications liées à la sécrétion de l’immunogloubline (cf. Tableau 1)

A. Manifestations liées à l’infiltration tumorale^

  • Infiltration médullaire (quasi-constante) : cytopénies
  • 1/3 des patients : adénopathies, splénomégalie ou hépatomégalie
  • Les atteintes d’autres organes sont plus rares mais tout organe peut être virtuellement infiltré :
    • 3-5% d’atteinte pulmonaire (infiltrats, nodules, masses, épanchements pleuraux)
    • quelques cas d’infiltration gastrique
    • infiltration rénale / masses rénales ou péri-rénales
    • infiltration du derme (lésions maculo-papuleuses, plaques, nodules)
    • atteinte orbitaire (rétro-orbitaire, glandes lacrymales, infiltration de la conjonctive voire uvéite)
    • infiltration du SNC rare

Syndrome de Bing-Neel
Cliniquement : confusion, pertes de mémoire, désorientation, déficits moteurs voire coma
Une hyperviscosité prolongée est responsable d’altération de la perméabilité vasculaire et
permet une infiltration périvasculaire par les cellules malignes au niveau cérébral.
environ 35 cas publiés

B. Complications liées à l’immunoglobuline ^

Tableau 1 : Morbidities mediated by the monoclonal IgM protein in WM

Propriété de l’IgM monoclonale Circonstances diagnostiques Manifestations cliniques
Structure pentamérique Hyperviscosité Céphalées, vision floue, épistaxis, hémorragies rétiniennes, crampes, ralentissement psychomoteur, hémorragies intracrâniennes
Précipitation à froid Cryoglobulinémie
(type I)
Phénomènes de Raynaud, acrocyanose, ulcères, purpura, urticaire au froid
Autoantibody activity to myelin-associated glycoprotein (MAG), ganglioside M1 (GM1), sulfatide moieties on peripheral nerve sheaths Neuropathies périphériques Neuropathies sensitivo-motrices, neuropathies douloureuses, marche ataxique
Auto-anticorps à activité anti IgG Cryoglobulinemia
(type II)
Purpura, arthralgies, insuffisance rénale, neuropathies sensitivo-motrices
Auto-anticorps dirigés contre les antigènes érythrocytaires Agglutinines froides Anemie hémolytique, Phénomènes de Raynaud, acrocyanose, livedo reticularis
Dépôts tissulaires de substance amorphe Dysfonctions d’organe peau : maladie bulleuse, papules : « macroglobulinemia cutis », syndrome de Schnitzler
Tube digestif : diarrhées, malabsorption, saignements
Rein : protéinurie non sélective, insuffisance rénale
Dépôts de tissus amyloïdes (chaînes légères le + souvent) Dysfonctions d’organe Fatigue, perte de poids, oedème, hépatomégalie, macroglossie, dysfonction d’organe : coeur, reins, foie, système nerveux sensitif et autonome

Waldenström et cryoglobulinémie
^

Jusqu’à 20 % des patients présentent une IgM ayant tendance à précipiter à froid et pouvant se comporter comme une cryoglobulinémie de type I. Néanmoins, les manifestations cliniques de cryoglobulinémie (Raynaud, ulcères cutanés, nécroses, urticaire à froid…) ne sont retrouvés que dans moins de 5% des cas.

Waldenström et amylose^

L’amylose (AL) est une complication rare de la maladie de Waldenström. Dans une large série de la Mayo Clinic de patients présentant des pics monoclonaux IgM (J Clin Oncol 11:914-920, 1993), seulement 2% des patients ayant un pic IgM ont présenté une amylose, parmi eux, 21% avaient une maladie de Waldenström. Les organes atteints sont le coeur (44%), le système nerveux périphérique (38%), les reins (32%), les tissus mous (18%), le foie (14%) et les poumons (10%). L’incidence des atteintes cardiaque et pulmonaire semble être plus fréquente avec les amylose associée à une IgM qu’avec les autres Ig. Le diagnostic peut être en général fait soit sur une biopsie de la graisse sous-cutanée abdominale ou la BOM.
L’amylose est plus souvent responsable du décès que la maladie de Waldenström sous-jacente, la majorité des décès étant attribuable à l’atteinte cardiaque.

Diagnostic^

A. Antécédents : importants car 20 %de formes familiales !!!^

  • Familiaux : Indispensables à récupérer car on retrouve jusqu’à 20% de formes familiales => arbre généalogique +++
  • Personnels : exposition à l’hépatite C ??? (discuté)

B. Critères diagnostiques de maladie de Waldenström (2002)^

Critères
(Second International Workshop on Waldenstrom’s Macroglobulinemia, 2002)
IgM monoclonale quelque soit sa concentration
Infiltration médullaire par de petits lymphocytes présentant une différenciation plasmacytoïde/plasmocytaire
Infiltration médullaire intertrabéculaire*
Surface IgM+, CD5±, CD10–, CD19+, CD20+, CD22+, CD23–, CD25+, CD27+, FMC7+, CD103–, CD138 immunophenotype*
* en faveur mais non nécessaire au diagnostic

C. Les examens diagnostiques :^

La Biopsie ostéo-médullaire et/ou le myélogramme couplé à un immunophénotypage
L’électrophorèse des protides + Immunofixation

NB : le pic est mieux évalué à l’électrophorèse des protides qu’au dosage pondéral des Ig, on utilise l’EPP pour suivre la maladie.

Le niveau du pic d’IgM a en général une bonne corrélation avec la masse tumorale avec quelques exceptions :

  • cryoglobulinémie
  • traitements par rituximab (effet flare => majoration du pic monoclonal) ou par bortézomib (diminution de la sécrétion d’Ig)


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