Hémophilie A acquise (AHA)

L’hémophilie acquise est une urgence hémorragique rare mais potentiellement mortelle, liée à l’apparition d’auto-anticorps neutralisant le facteur VIII. Reconnaissance précoce, contrôle hémostatique adapté, éradication de l’inhibiteur et recherche d’une cause sous-jacente — notamment lymphoproliférative — en conditionnent le pronostic. À l’ère de l’emicizumab, l’équilibre entre efficacité hémostatique et toxicité de l’immunosuppression est en train de se redéfinir.

Comprendre le mécanisme : la cascade de la coagulation et les cibles thérapeutiques

Le facteur VIII activé (FVIIIa) agit comme cofacteur du facteur IXa au sein du complexe tenase intrinsèque, accélérant l’activation du facteur X. Dans l’hémophilie acquise, un auto-anticorps neutralise le FVIII et interrompt cette étape. Le schéma ci-dessous situe les points d’action des différents traitements : l’emicizumab mime le FVIIIa (il ponte FIXa et FX), le FVIII porcin remplace le FVIII humain, et les agents court-circuitants (rFVIIa, aPCC) relancent la génération de thrombine en aval du FVIII.

Reconnaître et explorer un TCA allongé isolé

Devant un allongement isolé du TCA — TP/INR, fibrinogène et plaquettes normaux — accompagné d’un saignement inexpliqué ou découvert avant un geste, l’hémophilie acquise doit être évoquée. L’arbre ci-dessous résume la démarche.

Le bilan diagnostique

Une fois l’hémophilie acquise suspectée, le bilan poursuit deux objectifs : confirmer le diagnostic et rechercher une cause. Les examens à demander se répartissent comme suit.

Les différents tests biologiques : ce qu’ils mesurent, leurs pièges

Le diagnostic et le suivi reposent sur un petit nombre de tests dont l’interprétation est semée d’embûches. En voici l’essentiel.

• Épreuve de mélange (TCA M+T). On mesure le TCA sur un mélange à parts égales du plasma du patient et d’un pool de plasmas normaux, en immédiat puis après incubation 1–2 h à 37 °C. Un déficit en facteur se corrige ; un inhibiteur ne se corrige pas (ou seulement partiellement, surtout après incubation). La signature de l’auto-anticorps anti-FVIII est son caractère temps- et température-dépendant : le mélange peut se corriger d’emblée mais s’allonger après incubation. Deux corollaires : (1) un mélange normal n’exclut pas un inhibiteur — chez un patient qui saigne, doser directement les facteurs plutôt que retarder le diagnostic ; (2) la sensibilité aux titres faibles ou aux cinétiques complexes s’améliore en augmentant la proportion de plasma patient (1 volume de pool normal pour 3 volumes de patient).
• Dosage du FVIII:C — méthode en un temps vs chronogénique. Le dosage en un temps (dérivé du TCA) est le plus répandu mais est sensible aux interférences (anticoagulant lupique, héparine, emicizumab). Le dosage chronogénique, du fait de la forte dilution du plasma, est peu sensible à l’anticoagulant lupique et utile en cas d’ACC associé. Attention : un inhibiteur anti-FVIII inhibe aussi le FVIII du plasma déficient utilisé pour le dosage, abaissant faussement tous les facteurs intrinsèques ; on corrige cet artefact en multipliant les dilutions sériées (p. ex. 1/10–1/20–1/40 puis 1/80–1/160–1/320) et en vérifiant la parallélisme avec la courbe d’étalonnage. Un échantillon non parallèle interdit de rendre une valeur précise.
• Titrage de l’inhibiteur — Bethesda / modification Nijmegen. Le pouvoir neutralisant s’exprime en unités Bethesda (UB/mL), avec un seuil de positivité fixé par l’ISTH à ≥0,6 UB/mL. La modification Nijmegen améliore la spécificité en tamponnant le pool de plasma et en utilisant un plasma déficient en FVIII (au lieu d’imidazole) dans le mélange témoin. Lorsque du FVIII résiduel — endogène ou thérapeutique — est présent, un prétraitement thermique de l’échantillon (56 °C, 30 min) standardise le dosage. Pour s’affranchir des inhibiteurs non spécifiques du FVIII, il a été proposé de mesurer le FVIII résiduel par méthode chronogénique au sein du Bethesda-Nijmegen.
• ELISA anti-FVIII. Test de dépistage immunologique, plus sensible mais moins spécifique que le Bethesda (sensibilité ≈1,0, spécificité ≈0,83 dans l’étude de Batty et al.) ; il ne distingue pas les anticorps neutralisants des non-neutralisants. Son intérêt majeur est de n’être affecté ni par l’anticoagulant lupique ni par l’emicizumab, ce qui en fait un appoint utile dans ces situations. Sa disponibilité reste limitée aux laboratoires hautement spécialisés.
• Titre anti-FVIII porcin. À demander si le rpFVIII (Obizur) est envisagé : il prédit la réponse. Une cross-réactivité anti-porcine est présente chez environ 44 % des patients au diagnostic (données GTH-AH 01/2010) ; elle est quasi constante pour les titres anti-humains très élevés (≈97 % au-delà de 100 UB) et habituellement absente pour les titres bas (non détectée dans ≈90 % des cas <3,8 UB).
• FVIII / facteur Willebrand. Devant un déficit isolé en FVIII, doser systématiquement le VWF pour écarter une maladie de Willebrand (acquise ou non) ; dans l’HAA, le VWF est normal ou élevé et il existe un déficit relatif en FVIII (rapport FVIII/VWF <0,7).

Le diagnostic différentiel d’un TCA allongé non corrigé par le mélange. Avant de conclure à un inhibiteur, il faut éliminer les causes médicamenteuses et l’anticoagulant lupique — d’autant que la population concernée est âgée et souvent sous antithrombotiques. Le tableau ci-dessous résume les principales situations (d’après le consensus italien AICE/SISET, Coppola et al. 2022).

Rappel : un anti-FVIII de titre élevé peut être détecté dès l’immédiat (sans incubation) et « mimer » un ACC ; à l’inverse, ACC et anti-FVIII peuvent coexister. La connaissance du contexte clinique (saignement vs thrombose) reste décisive.

Définition et épidémiologie

L’hémophilie acquise (HAA) est définie par une baisse de l’activité du FVIII en présence d’un inhibiteur, chez un sujet sans déficit constitutionnel. C’est une maladie rare, dont l’incidence globale est estimée à environ 1,5 cas par million d’habitants et par an, mais elle grimpe à 3 à 4 cas par million et par an après 60 ans — c’est avant tout une maladie du sujet âgé. L’âge médian au diagnostic se situe autour de 74 ans dans le registre européen EACH2, avec une distribution biphasique : un petit pic chez la femme jeune en post-partum et un pic majeur chez le sujet âgé. Environ 25 % des cas surviennent au décours d’une chirurgie, d’un traumatisme ou d’un geste invasif. La mortalité reste élevée, rapportée entre 7 et près de 40 % selon les séries ; mais la mortalité spécifiquement liée à l’hémorragie a fortement diminué (de l’ordre de 3,5 à 9 % dans les séries récentes), au point que la première cause de décès n’est plus le saignement mais le sepsis et les infections — souvent liés à l’immunosuppression — devant les comorbidités et les événements cardiovasculaires. Jusqu’à 10 % des cas surviennent en péripartum (diagnostic médian vers 60–89 jours post-partum) ; ces formes ont un pronostic plus favorable, avec une rémission spontanée dans plus de 60 % des cas. Environ la moitié des cas sont idiopathiques.

Physiopathologie

Les auto-anticorps anti-FVIII sont des immunoglobulines, le plus souvent polyclonales, principalement de sous-classe IgG4 et IgG1, dirigées contre les domaines A2, A3 ou C2 de la molécule (le domaine C2 est normalement masqué in vivo par le facteur Willebrand). Un isotype IgA est présent dans environ un tiers des cas et constitue un facteur de mauvais pronostic.

Présentation clinique

Le saignement survient brutalement, sans antécédent hémorragique personnel ni familial. Le tableau associe surtout des hématomes sous-cutanés extensifs (présents chez environ 80 % des patients), des hématomes musculaires (avec risque de syndrome de loge), des hémorragies digestives, génito-urinaires et rétropéritonéales. Point sémiologique majeur : à la différence de l’hémophilie congénitale, les hémarthroses sont rares. Une proportion non négligeable de patients (de l’ordre de 10 à 30 % selon les séries) ne saignent pas au diagnostic ; chez eux, un TCA allongé inexpliqué peut être le seul signe — d’où l’importance de ne jamais l’ignorer, notamment avant un geste invasif. À noter : la majorité des patients présentent un FVIII effondré au diagnostic (le plus souvent <1 UI/dL), ce qui ne préjuge pas de la sévérité hémorragique du fait de la cinétique de type II.

Prise en charge en urgence : deux axes parallèles

Dès le diagnostic, deux objectifs sont poursuivis simultanément : contrôler le saignement et éradiquer l’inhibiteur. Le traitement doit être conduit, ou au moins coordonné, avec un centre expert.

Axe 1 — Contrôler le saignement

Le traitement hémostatique est initié devant tout saignement cliniquement significatif, indépendamment du titre de l’inhibiteur et du FVIII résiduel. Trois familles d’agents sont disponibles.

Le FVIII porcin recombinant (susoctocog alfa, Obizur) constitue une alternative intéressante : sa faible homologie avec le FVIII humain limite la reconnaissance par l’auto-anticorps, et surtout son effet est monitorable par le dosage du FVIII (test en un temps). C’est une option particulièrement pertinente lorsque la cross-réactivité anti-porcine est basse, situation fréquente : dans la cohorte GTH-AH 01/2010, plus de la moitié des patients avaient un titre anti-porcin <0,5 UB au diagnostic. Certaines équipes expertes l’utilisent en première intention, à des doses plus basses que l’AMM (de l’ordre de 100 U/kg au lieu de 200), avec un pilotage par les taux de FVIII, un bon contrôle hémostatique et un argument médico-économique. Le titre d’anticorps anti-porcin conditionne toutefois la réponse et mérite d’être dosé. Le FVIII humain et la desmopressine, nettement moins efficaces, sont réservés aux titres faibles en l’absence d’alternative.

L’emicizumab : une approche qui fait évoluer la prise en charge

L’emicizumab n’est pas un agent court-circuitant : c’est un anticorps monoclonal humanisé bispécifique qui se lie au facteur IXa et au facteur X, reproduisant la fonction de cofacteur du FVIIIa. N’ayant aucun épitope commun avec le FVIII, il est insensible à l’auto-anticorps. Administré par voie sous-cutanée avec une demi-vie longue, il permet une prophylaxie hebdomadaire.

Deux études prospectives ont structuré les connaissances, avec un schéma de charge rapide (6 mg/kg à J1, 3 mg/kg à J2) puis un entretien de 1,5 mg/kg par semaine :

• AGEHA (Shima et al., Japon, phase III) : aucun saignement majeur après la première injection, y compris chez des patients non éligibles à l’immunosuppression. C’est sur cette base que l’emicizumab a été approuvé dans l’HAA au Japon en 2022.
• GTH-AHA-EMI (Tiede et al., Allemagne/Autriche, phase 2) : effectif environ quatre fois supérieur, taux de saignement très faible et réduction d’environ 68 % comparé à l’immunosuppression seule. L’étude a montré que l’immunosuppression pouvait être différée pendant la couverture par emicizumab. Une analyse de suivi (Hart et al.) a confirmé la faisabilité d’une introduction retardée de l’immunosuppression, et des données ultérieures (Schimansky et al., 2025) suggèrent un bénéfice de survie associé à cette stratégie, avec une moindre mortalité infectieuse.

Pharmacologie et impact en vie réelle. L’emicizumab a une demi-vie d’environ 28 jours : un effet hémostatique résiduel persiste donc jusqu’à environ 5 mois après la dernière injection. Les études de génération de thrombine situent son efficacité autour d’une activité FVIII >15 UI/dL, avec un effet plafond — il fait passer le phénotype de sévère à modéré sans normaliser totalement l’hémostase. En vie réelle (séries multicentriques américaines), son introduction réduit nettement le recours aux autres hémostatiques (≈75 → 17 %), les transfusions (≈50 → 8 %) et la durée d’hospitalisation (médiane 10 → 3 jours) ; environ 70 % des praticiens l’utilisent explicitement pour différer ou alléger l’immunosuppression. L’immunogénicité est faible (~5 % d’anticorps anti-emicizumab dans les études d’hémophilie congénitale, rarement neutralisants ou cliniquement significatifs).

Vers une stratégie intégrée. Certains centres experts (par exemple le protocole de l’Université de Caroline du Nord) ont formalisé une approche séquencée : sécuriser d’abord l’hémostase avec le FVIII porcin piloté par le FVIII:C (ou un agent court-circuitant), puis introduire l’emicizumab une fois le saignement contrôlé — l’emicizumab faussant le dosage du FVIII en un temps, on évite de l’instaurer avant d’avoir validé la réponse hémostatique. Côté immunosuppression, ces équipes privilégient le rituximab en monothérapie d’emblée (sans corticoïdes au long cours), en réservant l’ajout de cyclophosphamide/corticoïdes aux profils de mauvais pronostic ou en cas d’échec. L’arrêt de l’emicizumab se fait à la rémission (FVIII chronogénique >50 % et inhibiteur indétectable).

Axe 2 — Éradiquer l’inhibiteur

L’immunosuppression doit être débutée d’emblée, en gardant à l’esprit que sa toxicité — surtout infectieuse — est devenue la principale cause de mortalité, en particulier sous corticothérapie prolongée. L’approche est adaptée au risque :

• Corticoïdes (prednisone 1 mg/kg/j) seuls chez les profils favorables (FVIII ≥1 UI/dL et titre ≤20 UB), ou combinés en cas de profil défavorable.
• Cyclophosphamide (1,5–2 mg/kg/j) en association, améliorant le taux de rémission au prix d’une toxicité hématologique et infectieuse accrue.
• Rituximab (schémas 375 mg/m² hebdomadaire ×4, ou 1000 mg ×2 à 15 jours d’intervalle), en deuxième ligne, en cas de contre-indication aux corticoïdes, ou volontiers en première ligne dans un contexte lymphoprolifératif.

Le niveau de preuve reste limité. Une revue Cochrane (2021) n’a identifié aucun essai randomisé évaluant le rituximab dans l’HAA : les recommandations reposent sur des registres et des séries observationnelles, qui suggèrent un taux de réponse élevé (de l’ordre de 90 %) mais une remise plus lente que les autres régimens. Les données du registre EACH2 illustrent cette nuance : les schémas à base de rituximab obtenaient environ 59 % de rémission stable, mais le rituximab en monothérapie n’atteignait que ~42 % de réponse, contre ~64 % en association (proche des ~70 % des corticoïdes + cyclophosphamide) ; le délai médian jusqu’à un inhibiteur négatif y était plus long sous rituximab (≈65 jours contre 32–34 jours pour les autres régimens). Deux essais randomisés récents ont comparé rituximab et cyclophosphamide, chacun associé aux corticoïdes : l’essai chinois (Wang et al., 2024) a montré une non-infériorité du rituximab en dose unique ; l’essai français (Lévesque et al., 2024 — étude CREHA, 108 patients) a retrouvé une efficacité globale équivalente (rémission complète à 18 mois : 67,2 % sous cyclophosphamide contre 62,0 % sous rituximab ; OR 1,26), avec un délai médian jusqu’à la rémission identique (≈46–48 jours) mais un délai de rechute plus court sous rituximab (médiane 412 contre 215 jours après la première rémission). En revanche, dans le sous-groupe de mauvais pronostic (FVIII <1 UI/dL et titre >20 UB), la rémission complète était significativement plus fréquente sous cyclophosphamide (78,6 % contre 48 % ; p=0,02). Dans les deux études, des doses cumulées de corticoïdes plus élevées étaient associées à davantage d’infections sévères (p=0,03 dans CREHA), confortant l’idée que la corticothérapie est le principal moteur de la toxicité. Les auteurs de CREHA concluent qu’en première ligne le cyclophosphamide oral est préférable — administration orale, moindre coût, réversibilité plus rapide de l’immunosuppression — le rituximab gardant une place de deuxième ligne (et à dose possiblement réduite chez le sujet vulnérable). À noter pour notre propos : CREHA excluait les formes post-partum et associées à un cancer actif, ce qui limite la transposition de ses conclusions au contexte lymphoprolifératif. Aucun de ces essais n’intégrait l’emicizumab.

Quel que soit le schéma, le délai médian jusqu’à la rémission est d’environ 5 semaines, avec une grande variabilité. Trois facteurs sont indépendamment associés à un délai de rémission plus long : un titre d’inhibiteur >20 UB, un saignement sévère, et la corticothérapie en monothérapie. Le FVIII initial, le titre de l’inhibiteur et l’isotype de l’auto-anticorps sont également des marqueurs pronostiques de rémission et de survie.

Des approches combinées d’emblée se développent pour réduire l’exposition cortisonique. Le protocole CyDRi (équipes de Budapest) associe en pulses : cyclophosphamide 1000 mg IV à J1 et J22, dexaméthasone 40 mg (IV ou PO) à J1, J8, J15 et J22, et rituximab faible dose 100 mg IV à J1, J8, J15 et J22 ; le cycle est répété si nécessaire, pas avant J43, jusqu’à rémission. Dans la série rétrospective princeps (32 patients âgés), 31/32 ont atteint une rémission complète, avec un délai médian d’environ 77 jours, seulement 5 infections, un seul décès lié au traitement et, comme unique effet indésirable attribuable au cyclophosphamide, une cytopénie transitoire modérée. L’intérêt tient à l’épargne cortisonique (dexaméthasone pulsée plutôt que corticothérapie prolongée) et à la faible dose de rituximab, d’où une toxicité réduite chez le sujet âgé ; le revers est un niveau de preuve limité (rétrospectif, sans bras comparateur) et un délai de rémission plus long que dans les essais randomisés (≈77 vs 46–48 jours, populations non comparables). Pour les formes réfractaires, le daratumumab (anticorps anti-CD38 ciblant les plasmocytes) a donné des résultats favorables dans des cas rapportés et fait l’objet d’un essai clinique dédié.

Évaluer la réponse au traitement

Une fois le traitement engagé, deux questions guident le suivi : le saignement est-il contrôlé et l’inhibiteur est-il en voie d’éradication ? La réponse hémostatique s’apprécie sur des critères purement cliniques (les agents court-circuitants n’ayant pas de monitoring biologique fiable, et les tests globaux de génération de thrombine ne corrélant ni à l’efficacité ni au risque thrombotique). La réponse immunologique, elle, se mesure : c’est le FVIII:C et le titre de l’inhibiteur qui en sont les marqueurs.

Définir la réponse — attention aux définitions. Les taux de rémission rapportés varient énormément d’une étude à l’autre (de ≈35 % à >90 %), en grande partie parce que la définition de la rémission diffère. Deux niveaux sont habituellement distingués :

• Rémission partielle (RP) : typiquement un FVIII:C >50 % (>50 UI/dL) en l’absence de saignement actif, le traitement hémostatique étant suspendu depuis au moins 24 h.
• Rémission complète (RC) : les critères les plus exigeants (essai Wang 2024, recommandations BSH 2026) associent un FVIII:C ≥50 UI/dL, un inhibiteur indétectable, une immunosuppression en décroissance/arrêtée et l’absence de saignement pendant 24 h sans recours à un agent court-circuitant. Le consensus italien AICE/SISET retient un inhibiteur durablement <0,6 UB/mL avec un FVIII >70 %. Des définitions moins strictes (FVIII >50 % + inhibiteur <0,6 UB, registres AHASR et CARE) expliquent en partie les taux de RC plus élevés qui y sont rapportés.

Rythme de surveillance. Pendant la phase active, il est recommandé de doser le FVIII:C et le titre de l’inhibiteur de façon hebdomadaire, jusqu’à l’obtention d’une réponse ou lorsqu’une modification de l’immunosuppression est envisagée (BSH 2026, AICE/SISET). En l’absence de réponse du FVIII ou du titre après 4 à 6 semaines, il faut envisager le passage en deuxième ligne (BSH 2026) ; le protocole prospectif GTH procédait par paliers de 3 semaines (corticoïdes → + cyclophosphamide → + rituximab). Une fois la réponse confirmée, l’espacement des contrôles est possible.

Les facteurs initiaux orientent l’intensité. Un FVIII <1 UI/dL et/ou un titre >20 UB prédisent une rémission plus lente et moins fréquente sous corticoïdes seuls : dans l’étude GTH, la rémission partielle était atteinte chez 77 % des patients à FVIII <1 % (en ≈43 jours) contre 89 % au-delà (en ≈24 jours), ce qui justifie une combinaison d’emblée dans ce sous-groupe défavorable.

Focus : l’hémophilie acquise associée à un syndrome lymphoprolifératif

Les syndromes lymphoprolifératifs comptent parmi les principales causes identifiables d’HAA, représentant environ 10 à 12 % de l’ensemble des cas dans le registre EACH2, et ils sont les hémopathies malignes les plus fréquemment impliquées. La revue systématique de Napolitano et al. (105 cas d’HAA associée à un cancer, dont 45 hémopathies malignes) en précise la répartition.

La LLC est ainsi l’une des causes hématologiques les plus fréquemment rapportées, aux côtés des lymphomes non hodgkiniens indolents et des dyscrasies plasmocytaires (myélome, MGUS). Des associations plus rares ont été décrites (leucémie à tricholeucocytes, lymphome du manteau, lymphomes T/NK liés à l’EBV, leucémie à grands lymphocytes granuleux).

Mécanismes. Le lien physiopathologique reste imparfaitement élucidé. Sont évoqués : une dérégulation immunitaire liée à la prolifération lymphocytaire anormale (production d’auto-anticorps par des lymphocytes dysfonctionnels), un terrain auto-immun favorisé par l’hémopathie, et le rôle possible de certains traitements (fludarabine, interféron-alpha). Il n’a en revanche pas été démontré de réactivité croisée immunologique entre antigènes tumoraux et FVIII.

Pronostic. L’HAA associée à une néoplasie — y compris lymphoproliférative — est de pronostic plus défavorable que les formes idiopathiques : dans la cohorte de Porrazzo et al., la survie globale à 12 mois était de 64 % en cas de néoplasie sous-jacente contre 89 % pour les autres étiologies. Sallah & Wan ont montré chez les patients cancéreux un taux de rémission complète de 70 %, mais avec des répondeurs caractérisés par des titres d’inhibiteur plus bas (médiane 12 contre 78 UB) et des tumeurs plus précoces ; la survie globale était nettement meilleure chez les répondeurs (75 % contre 17 %).

Prise en charge. La double approche habituelle s’applique, avec une particularité essentielle : le traitement de l’hémopathie sous-jacente contribue à l’éradication de l’inhibiteur. Une immunosuppression « standard » isolée expose aux rechutes tant que le clone persiste, et le traitement spécifique d’une LLC active est recommandé car il accélère la disparition de l’inhibiteur. Le rituximab occupe ici une place centrale par son double effet — déplétion du clone B CD20+ et action sur l’auto-anticorps — et s’intègre dans une stratégie orientée selon l’entité (corticoïdes + cyclophosphamide et/ou rituximab, R-bendamustine, R-CHOP).

Point clé pour le suivi. L’HAA peut précéder le diagnostic du syndrome lymphoprolifératif — un lymphome du manteau a par exemple été diagnostiqué 18 mois après la rémission d’une HAA. Cela justifie, devant toute HAA apparemment idiopathique, une recherche active d’hémopathie B et un suivi prolongé d’au moins 2 ans.

Formes médicamenteuses et associations émergentes

Les formes médicamenteuses représentent environ 3 % des cas. L’analyse de pharmacovigilance de Konstantinov et al. (base OMS VigiBase, 185 cas) a identifié plusieurs signaux significatifs, les plus forts concernant l’alemtuzumab, le clopidogrel et l’omalizumab, ainsi que des signaux plus récents (ribavirine, sitagliptine, pipéracilline-tazobactam). S’y ajoutent les médicaments classiquement rapportés : pénicillines et sulfamides, phénytoïne, méthyldopa, interféron-alpha (hépatite C) et fludarabine. Parmi les associations émergentes, l’HAA est désormais reconnue comme un effet indésirable immuno-médié rare des inhibiteurs de checkpoint (surtout pembrolizumab et nivolumab), et un signal a été décrit après vaccination anti-COVID-19 à ARNm — sans qu’une augmentation d’incidence n’ait été confirmée par toutes les études, d’où une part probable de biais de détection. Le pronostic des formes médicamenteuses est globalement favorable : l’inhibiteur disparaît souvent après l’arrêt du médicament incriminé, l’immunosuppression n’étant pas toujours nécessaire.

Suivi

Après obtention de la rémission, une surveillance prolongée s’impose : le suivi du FVIII (plus sensible que le TCA pour détecter une rechute) est recommandé mensuellement les six premiers mois, puis espacé. Les rechutes concernent de l’ordre de 5 à 25 % des patients selon le schéma d’éradication (plus rares après cyclophosphamide + corticoïdes), avec un délai médian d’environ 7,5 mois après la première réponse ; certaines surviennent toutefois plusieurs années plus tard. En présence d’un contexte néoplasique ou lymphoprolifératif, le suivi doit couvrir au moins 2 ans, l’HAA pouvant précéder la révélation de l’hémopathie.

En résumé

• L’hémophilie acquise associe un TCA allongé isolé et un syndrome hémorragique, souvent chez le sujet âgé ; les hémarthroses sont rares et 30 % des patients ne saignent pas au diagnostic.
• La cinétique de type II rend la biologie peu prédictive : la décision repose sur la clinique.
• La prise en charge associe contrôle hémostatique (agents court-circuitants, FVIII porcin) et éradication de l’inhibiteur (corticoïdes, cyclophosphamide, rituximab).
• L’emicizumab, mimétique du FVIII, permet de différer l’immunosuppression et d’en réduire la toxicité (hors AMM en Europe).
• La toxicité de l’immunosuppression, surtout infectieuse, est désormais la principale cause de mortalité : l’enjeu est de la doser au plus juste.
• La recherche d’une cause, en particulier lymphoproliférative, est systématique et conditionne le traitement de fond.

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Cet article a une visée d’information professionnelle et ne se substitue pas à l’avis d’un centre de référence pour l’hémophilie.