{"id":564,"date":"2010-07-01T13:49:32","date_gmt":"2010-07-01T11:49:32","guid":{"rendered":"http:\/\/www.pjh.fr\/wordpress\/?page_id=564"},"modified":"2010-07-01T13:49:32","modified_gmt":"2010-07-01T11:49:32","slug":"hepatite-b-et-risque-de-reactivation-chez-les-patients-traites-par-chimiotherapie-ou-immunosuppresseurs","status":"publish","type":"page","link":"http:\/\/www.pjh.fr\/wordpress\/?page_id=564","title":{"rendered":"H\u00e9patite B et risque de r\u00e9activation chez les patients trait\u00e9s par chimioth\u00e9rapie ou immunosuppresseurs"},"content":{"rendered":"<h2>Quelques rappels d&rsquo;\u00e9pid\u00e9miologie<\/h2>\n<p>Contrairement \u00e0 ce que  voudraient nous faire croire certains lobbyistes anti-vaccination et,  plus tristement certains coll\u00e8gues, l&rsquo;h\u00e9patite B est un enjeu de sant\u00e9  publique que ce soit au niveau mondial ou en France.<br \/>\nDans le monde, on estime qu&rsquo;un tiers de  la population (soit 2 milliards de personnes) ont \u00e9t\u00e9 en contact avec le  virus,350 millions de personnes pr\u00e9senteraient une infection chronique.  Le virus serait \u00e9galement responsable d&rsquo;un million de mort par an (50%  par cirrhose, 50 % cancer du foie).<br \/>\nEn france, 0.7% de la  population est infect\u00e9e par le virus de l&rsquo;h\u00e9patite B (Ag HBs +) et 8% de  la population a \u00e9t\u00e9 expos\u00e9e au virus (Ac anti HBc +) soit pr\u00e8s de 3.5  millions de personnes.<\/p>\n<h2>L&rsquo;infection \u00e0 virus B<\/h2>\n<p>On peut  trouver dans le s\u00e9rum :<\/p>\n<ul>\n<li>l&rsquo;ADN du virus<\/li>\n<li>Ag HBe (la  production d&rsquo;anticorps anti-HBe signifiant l&rsquo;arr\u00eat de la r\u00e9plication  virale)<\/li>\n<li>Ag HBs (les anticorps anti-HBs sont protecteurs et leur  pr\u00e9sence signifie la gu\u00e9rison)<\/li>\n<\/ul>\n<h3>Infection&#8230;<\/h3>\n<p><strong>En  aigu :<br \/>\n<\/strong><\/p>\n<ul>\n<li>H\u00e9patite aigu\u00eb (symptomatique) : 1\/10 &#8211;  fulminante 1% des formes symptomatiques<\/li>\n<\/ul>\n<p><strong>Puis&#8230;<\/strong><\/p>\n<ul>\n<li>Gu\u00e9rison  : 95% des adultes infect\u00e9s\u00a0 (mais seulement 5% des enfants)<\/li>\n<li><strong>Portage  chronique : 0.68%<\/strong> (en France) : non ou peu r\u00e9plicatif\n<ul>\n<li>Ag  HBs +<\/li>\n<li>Ac anti-HB (-) Ag HBe (-) Ac anti HBe +<\/li>\n<li><strong>ADN  viral B &lt; 2000 UI\/ml<\/strong><\/li>\n<li>Transaminases normales<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li><strong>H\u00e9patite  chronique<\/strong>\n<ul>\n<li>Ag HBs +<\/li>\n<li>Ag HBe +<\/li>\n<li>ADN &gt;2000<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: center;\"><a href=\"http:\/\/www.pjh.fr\/wordpress\/wp-content\/uploads\/2010\/07\/schema_hep_b_v3.gif\" rel=\"lightbox[564]\"><img loading=\"lazy\" class=\"aligncenter size-full wp-image-565\" style=\"border: 1px solid black;\" title=\"schema_hep_b_v3\" src=\"http:\/\/www.pjh.fr\/wordpress\/wp-content\/uploads\/2010\/07\/schema_hep_b_v3.gif\" alt=\"\" width=\"705\" height=\"284\" srcset=\"http:\/\/www.pjh.fr\/wordpress\/wp-content\/uploads\/2010\/07\/schema_hep_b_v3.gif 705w, http:\/\/www.pjh.fr\/wordpress\/wp-content\/uploads\/2010\/07\/schema_hep_b_v3-300x120.gif 300w\" sizes=\"(max-width: 705px) 100vw, 705px\" \/><\/a><\/p>\n<h2>Histoire  de l&rsquo;infection \u00e0 VHB<\/h2>\n<ol>\n<li><strong>Stade d&rsquo;immunotol\u00e9rance<\/strong>\n<ul>\n<li>Charge  virale importante<\/li>\n<li>Pas de n\u00e9crose h\u00e9patocytaire<\/li>\n<li><strong>PAS  DE MALADIE HEPATIQUE mais TRES CONTAGIEUX<\/strong><\/li>\n<li>Dur\u00e9e de cette  phase : 10 \u00e0 30 ans en cas de contamination \u00e0 la naissance, quelques  semaines\/mois si contamination \u00e0 l&rsquo;\u00e2ge adulte<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li><strong>H\u00e9patite  chronique active<\/strong>\n<ul>\n<li>Diminution de la r\u00e9plication MAIS NECROSE  (augmentation des ALAT)&#8230; <em>fibrose<\/em>&#8230; <strong><em>Cirrhose<\/em><\/strong><\/li>\n<li>D\u00e9c\u00e8s  par cirrhose, cancer (CHC : 2-5% par an)<\/li>\n<li>Les l\u00e9sions h\u00e9patiques  apparaissent \u00e0 cette phase, sa dur\u00e9e en d\u00e9termine leur importance<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li><strong>Portage  +\/- r\u00e9activations<\/strong>\n<ul>\n<li>Portage : diminution des transaminases<\/li>\n<li>fait  suite \u00e0 l&rsquo;h\u00e9patite aigu\u00eb ou \u00e0 une phase de r\u00e9plication (h\u00e9patite  chronique)<\/li>\n<li>50% des patients pr\u00e9sentent des r\u00e9activation<\/li>\n<li>la  consultation aupr\u00e8s d&rsquo;un h\u00e9patologue est indispensable m\u00eame en  l&rsquo;absence d&rsquo;un bilan h\u00e9patique peu perturb\u00e9<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ol>\n<p>Pi\u00e8ge :  persistance du g\u00e9nome du VHB en l&rsquo;absence d&rsquo;antig\u00e8ne HBs (ADN \u00ab\u00a0super  enroul\u00e9\u00a0\u00bb)<\/p>\n<h2>Situations \u00e0 risque de r\u00e9activation virale<\/h2>\n<ul>\n<li><strong>Immunosuppression,  chimioth\u00e9rapies et immunoth\u00e9rapies<\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<p>Attention  aux <strong>cortico\u00efdes <\/strong>!!! et au <strong>Rituximab<\/strong><\/p>\n<blockquote><p>Tout  malade ayant rencontr\u00e9 le VHB est \u00e0 risque de r\u00e9activation.<\/p><\/blockquote>\n<table border=\"2\" cellspacing=\"0\" cellpadding=\"1\">\n<tbody>\n<tr>\n<td><strong>Ag HBs <\/strong><\/td>\n<td>Ac  anti-HBs<\/td>\n<td>Ac anti HBc<\/td>\n<td><strong>Risque de r\u00e9activation <\/strong><\/td>\n<td>Commentaire<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td align=\"center\"><strong> +<\/strong><\/td>\n<td align=\"center\">&#8211;<\/td>\n<td align=\"center\">+<\/td>\n<td align=\"center\"><strong>25-50%<\/strong><\/td>\n<td>Risque  important et<br \/>\ncorr\u00e9l\u00e9 \u00e0 la vir\u00e9mie (seuil 10<sup>3<\/sup>-10<sup>5<\/sup>)<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td align=\"center\">&#8211;<\/td>\n<td align=\"center\"><strong>&#8211; <\/strong><\/td>\n<td align=\"center\">+<\/td>\n<td align=\"center\">5-20%<\/td>\n<td>Risque  significatif<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td align=\"center\">&#8211;<\/td>\n<td align=\"center\">+<\/td>\n<td align=\"center\">+<\/td>\n<td align=\"center\">faible<\/td>\n<td><\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<p>Le pic de transaminases est pr\u00e9c\u00e9d\u00e9 par l&rsquo;augmentation de  la r\u00e9plication virale&#8230;<br \/>\nIl faut surveiller le patient sur la PCR et  non seulement sur le seul bilan h\u00e9patique.<\/p>\n<p>Pendant la dur\u00e9e  de l&rsquo;immunosuppression, on observe \u00e9galement un d\u00e9calage dans  l&rsquo;apparition des signes h\u00e9patiques biologiques. L&rsquo;h\u00e9patite peut ne  survenir qu&rsquo;a la fin du traitement.<\/p>\n<p>Chez des  patients fragilis\u00e9s, le risque de d\u00e9c\u00e8s li\u00e9 \u00e0 l&rsquo;h\u00e9patite peut aller  jusqu&rsquo;\u00e0 20%&#8230;<\/p>\n<h2>Traitement des r\u00e9activations<\/h2>\n<h3>Interf\u00e9ron  ? NON<\/h3>\n<p>car d\u00e9lai d&rsquo;action et contre-indication en cas d&rsquo;\u00e9pisode  aigu car peut augmenter la gravit\u00e9 de l&rsquo;h\u00e9patite.<\/p>\n<h3>Analogues  antiviraux ? OUI<\/h3>\n<ul>\n<li>inhibiteurs de la polym\u00e9rase virale<\/li>\n<li>D\u00e9lai  d&rsquo;action : semaine<\/li>\n<li>Deux mol\u00e9cules : <strong>Tenofovir, Entecavir<\/strong> (la lamivudine ne doit pas \u00eatre utilis\u00e9e car trop de r\u00e9sistances et  risques de r\u00e9sistances crois\u00e9es avec les autres mol\u00e9cules)<\/li>\n<li>Probl\u00e8mes  de r\u00e9sistance (lamivudine : jusq\u00a0\u00bb\u00e0 80% de r\u00e9sistance)<\/li>\n<\/ul>\n<h2>Pr\u00e9vention  des r\u00e9activations<\/h2>\n<h3>D\u00e9pistage syst\u00e9matique +++<\/h3>\n<ul>\n<li>Ag HBs<\/li>\n<li>Ac  anti-HBs<\/li>\n<li>Ac Anti-HBc<\/li>\n<li>Si Ag HBs + ou Ac anti HBc isol\u00e9s :  PCR<\/li>\n<\/ul>\n<h3>Vaccination syst\u00e9matique si Ac anti HBc (-)<\/h3>\n<p>A  faire <strong>avant <\/strong>le traitement immunosuppresseur (en particulier avant  le rituximab, sinon risque de ne pas d\u00e9velopper d&rsquo;immunit\u00e9)<\/p>\n<h3>Chez  les patients Ag HBs (+) : traitement pr\u00e9emptif<\/h3>\n<ul>\n<li>Quelque soit  la charge virale ! (risque de r\u00e9activation : 25-50%)<\/li>\n<li> Entecavir  ou Tenofovir<\/li>\n<li>Dur\u00e9e du traitement : au moins un an apr\u00e8s la fin  du traitement immunosuppresseur<\/li>\n<\/ul>\n<h3>Ac Anti HBc + :  surveillance par PCR<\/h3>\n<p>Traitement pr\u00e9emptif si PCR +<\/p>\n<hr title=\"En pratique\" \/>\n<h1>En pratique :<\/h1>\n<p>Les  patients porteurs chroniques du VHB (Ag HBs +) recevant une  chimioth\u00e9rapie ou un traitement immunosuppresseur pr\u00e9sent un risque  important de r\u00e9activation virale, en particulier en cas de traitement  par rituximab seul ou en association avec des cortico\u00efdes.<\/p>\n<ol>\n<li>Tous  les patients recevant ce type de traitement doivent \u00eatre <strong>d\u00e9pist\u00e9es  syst\u00e9matiquement<\/strong> avant traitement (Ag HBs et anticorps anti HBc)<\/li>\n<li>La  vaccination contre le VHB doit \u00eatre fortement recommand\u00e9e aux patients  s\u00e9ron\u00e9gatifs<\/li>\n<li>Les patients<strong> Ag HBs +<\/strong> doivent recevoir un <strong>traitement  pr\u00e9emptif<\/strong> (analogue nucl\u00e9osidique) pendant toute la dur\u00e9e du  traitement immunosuppresseur et les 12 mois suivants la fin de ce  traitement et ce quelque soit la charge virale initiale (PCR)<\/li>\n<li>Les  patients <strong>Ag HBs (-)<\/strong> <strong>mais Ac anti HBc (+)<\/strong> avec une charge  virale ind\u00e9tectable doivent \u00eatre <strong>suivis <\/strong>r\u00e9guli\u00e8rement par dosage  des ALAT et <strong>PCR<\/strong>. Ils doivent \u00eatre trait\u00e9s en cas de confirmation  de r\u00e9activation virale AVANT augmentation des ALAT.<br \/>\nChez les patients  <strong>allogreff\u00e9s<\/strong>, la prophylaxie est recommand\u00e9e si le donneur n&rsquo;est  pas immunis\u00e9.<\/li>\n<\/ol>\n<table border=\"2\" cellspacing=\"0\" cellpadding=\"2\">\n<tbody>\n<tr>\n<td><strong>Ag  HBs<br \/>\n<\/strong><\/td>\n<td><strong>Ac anti HBc<br \/>\n<\/strong><\/td>\n<td><strong>Charge virale<br \/>\n<\/strong><\/td>\n<td><strong>Risque  de r\u00e9activation<br \/>\n<\/strong><\/td>\n<td><strong>Conduite \u00e0 tenir<br \/>\n<\/strong><\/td>\n<td><strong> <\/strong><\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td align=\"center\">+<\/td>\n<td align=\"center\">+<\/td>\n<td align=\"center\">+<\/td>\n<td align=\"center\">25-50%<\/td>\n<td>Traitement pr\u00e9emptif<\/td>\n<td>Tenofovir,  Entecavir<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td align=\"center\">&#8211;<\/td>\n<td align=\"center\">+<\/td>\n<td align=\"center\">&#8211;<\/td>\n<td align=\"center\">5-20%<\/td>\n<td>Suivi  par <strong>PCR <\/strong>+ ALAT<\/td>\n<td>Si charge virale augmente  (r\u00e9activation) : traitement<br \/>\navant que le taux d&rsquo;ALAT augmente<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<p><a href=\"http:\/\/www.pjh.fr\/wordpress\/wp-content\/uploads\/2010\/07\/hepatite-b.gif\" rel=\"lightbox[564]\"><img loading=\"lazy\" class=\"aligncenter size-full wp-image-567\" title=\"hepatite b\" src=\"http:\/\/www.pjh.fr\/wordpress\/wp-content\/uploads\/2010\/07\/hepatite-b.gif\" alt=\"\" width=\"771\" height=\"455\" srcset=\"http:\/\/www.pjh.fr\/wordpress\/wp-content\/uploads\/2010\/07\/hepatite-b.gif 771w, http:\/\/www.pjh.fr\/wordpress\/wp-content\/uploads\/2010\/07\/hepatite-b-300x177.gif 300w\" sizes=\"(max-width: 771px) 100vw, 771px\" \/><\/a><br \/>\nL\u00e9gende : TIS :  traitement immunosuppresseur<\/p>\n<p><em><strong>R\u00e9f\u00e9rence : EASL Clinical  Practice Guidelines : Management of chronic hepatitis B. Journal of  Hepatology 50 (2009) 227-242<\/strong><\/em><br \/>\n<\/p>\n<div class=\"pdf24Plugin-cp\"> \t<form name=\"pdf24Form0\" method=\"post\" action=\"https:\/\/doc2pdf.pdf24.org\/wordpress.php\" target=\"pdf24PopWin\" onsubmit=\"var pdf24Win = window.open('about:blank', 'pdf24PopWin', 'resizable=yes,scrollbars=yes,width=600,height=250,left='+(screen.width\/2-300)+',top='+(screen.height\/3-125)+''); pdf24Win.focus(); if(typeof pdf24OnCreatePDF === 'function'){void(pdf24OnCreatePDF(this,pdf24Win));}\"> \t\t<input type=\"hidden\" name=\"blogCharset\" value=\"Cw1x07UAAA==\" \/><input type=\"hidden\" name=\"blogPosts\" value=\"MwQA\" \/><input type=\"hidden\" name=\"blogUrl\" value=\"yygpKbDS1y8vL9cryMrQSyvSL88vSikoSi0uBgA=\" \/><input type=\"hidden\" name=\"blogName\" value=\"C0gtKs7PS8xR8MovLQLR+WkKjgoeiam5iSX5OfnpmcUlAA==\" \/><input type=\"hidden\" name=\"blogValueEncoding\" value=\"gzdeflate base64\" \/><input type=\"hidden\" name=\"postId_0\" value=\"MzUzAQA=\" \/><input 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