Explorations à réaliser

A. Explorations sanguines systématiques

• Electrophorèse des protides, Immunofixation, dosage pondéral des Ig

En cas de suspicion de cryoglobulinémie, les prélèvements doivent être transportés au chaud (cela évite une sous-estimation du pic d’IgM)

L’électrophorèse doit être idéalement surveillée dans le même laboratoire.
Pas de chaînes légères libres en routine.

Les IgA et les IgG peuvent être légèrement diminuées expliquant des problèmes récurrents d’infections ORL ou bronchiques. Leur niveau revient rarement à la normale même à distance des traitements chez les patients en rémission complète.

• NFS + réticulocytes
• +/- marqueurs d’hémolyse : Haptoglobine, Bilirubine T/C, LDH

VGM + réticulocytes afin de dépister une hémolyse sous-jacente

• Fonction rénale : créatininémie (étiologies des insuffisances rénales : cf tableau 2)
• Bilan hépatique : ASAT, ALAT, GGT, PAlc, TP
• Beta2 microglobuline, Albuminémie (intérêt pronostic)

B. Examens selon signes d’orientation

• Si anémie :
  • AHAI : recherche d’agglutinines froides, Coombs
  • Carence en Fer : ferritinémie +/- bilan martial complet
    La carence en fer est souvent négligée. Elle est également très souvent résistante au fer per os mais pas au FER par VOIE INTRAVEINEUSE
  • Hémodilution
  • Envahissement médullaire

• Si suspicion d’hyperviscosité ou pic monoclonal important (protidémie > 100 g/L ou pic > 30 g/L) :
  • FOND D’OEIL +++: signes d’hyperviscosité (hémorragies, courant granuleux…)
    Systématique si Pic > 30 g/L
  • Signes d’hyperviscosité + Pic d’IgM peu élevé = Rechercher une cryoglobulinémie

• Neuropathie périphérique : 20 à 25 % des patients !
  • Amylose ? Cryoglobulinémie ?
  • Neuropathie lié au pic IgM ?
    • IgM anti MAG, Ac anti ganglioside M1 et Ac anti sulfatide
      (leur absence n’exclue pas le diagnostic : cible antigénique non encore identifiée)
    • EMG (neuropathie démyélénisante)
    • Cryoglobulinémie

La biopsie nerveuse doit être évitée en raison des fréquentes complications

Plus rare : une myopathie associée à une maladie de Waldenström  ? recherche d’anticorps IgM antidecorin

Tableau : Etiologies des complications neurologiques, rénales et de l’anémie dans la maladie de Waldenström

Neuropathie	Insuffisance rénale	Anémie
Cryoglobulinémie	Cryoglobulinémie	Anémie hémolytique auto-immune (AHAI) Agglutinines froides Auto-anticorps chauds
Amylose	Amylose	Carence en fer
Neuropathie auto-immune	Dépôts d’Ig	Hémodilution (pic élevé)
	Infiltration lymphomateuse rénale	Centrale : infiltration médullaire

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C. Explorations médullaire

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Infiltration médullaire quasi-constante
Diagnostic confirmé par la mise en évidence d’une infiltration médullaire par une population cellulaire lymphoplasmocytaire composée de petits lymphocytes présentant des signes de différenciation lymphoplasmocytaire.

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Petits lymphocytes avec différenciation plasmacytoïde/plasmocytaire(flèches)

L’infiltration médullaire peut être diffuse, interstitielle ou nodulaire et est habituellement intertrabéculaire (une  infiltration uniquement paratrabéculaire doit faire évoquer le diagnostic différentiel de lymphome folliculaire).

L’infiltration médullaire doit être étayée par des explorations phénotypiques (cytométrie de flux ou immunohistochimies).

Phénotype classique : sIgM+ CD19+ CD20+ CD22+ CD79+

Classiquement : CD10-, CD23-, CD138-, CD38 low ou (-).
Jusqu’à 20 % des cas peuvent exprimer CD5, CD10 ou CD23 (diagnostic différentiel : LLC, lymphome du manteau).

Une augmentation du nombre de mastocytes associés à l’infiltrat lymphoïde est communément retrouvé dans la maladie de Waldenström à la différence d’autres lymphopathies B.

D. Cytogénétique

Délétions 6q (jusqu’à 50 % des cas) – Pas d’intérêt pronostic

La cytogénétique n’a pas d’intérêt en routine actuellement sauf pour différencier la maladie de Waldenström de rares cas de myélomes à IgM

E. Imagerie

• Scanner thoraco-abdomino-pelvien (20 % de maladie extra-médullaire)
  • au diagnostic
  • au suivi si atteinte extra-médullaire initiale ou suspectée lors de l’évolution
• Pas de place à l’IRM
• TEP : pas de place en routine, uniquement si suspicion de transformation en lymphome de haut grade
  

F. Fond d’oeil

Si suspicion de syndrome d’hyperviscosité
Systématique si Pic > 30 g/L

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